I. KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG

III. TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN

- Căn cứ Quyết định số 6858/ QĐ-BYT ngày 18/11/2016 về việc ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam; thực hiện Quyết định số 2408/QĐ-SYT ngày 06/11/2018 của Sở Y tế TP Hải Phòng. Bệnh viện đã thành lập đoàn tự kiểm tra, đánh giá CLBV năm 2018; đoàn kiểm tra đã lập kế hoạch và nội dung công tác tự kiểm tra đánh giá CLBV theo hướng dẫn của Bộ Y tế và Sở Y tế. - Với quan điểm: lấy người bệnh là trung tâm của các hoạt đọng điều trị và chăm sóc, nhân viên y tế là then chốt của toàn bộ hoạt động KCB. - Bệnh viện áp dụng Bộ tiêu chí làm công cụ, thước đo để từ đó tự đánh giá xác định được những vấn đề đã làm được và các vấn đề cần quan tâm chú trọng để bổ sung nâng cao . - BV tiến hành kiểm tra đánh giá từng khoa phòng, sau đó cán cứ vào kết quả kiểm tra các khoa phòng bệnh viện tự đành giá CLBV chung cho toàn bệnh viện. - Sau khi kiểm tra bệnh viện nêu ra các mặt còn hạn chế , các tiêu chí có mức báo động và cảnh báo từ đó xác định các vấn đề ưu tiên trong cải tiến CLBV những năm tiếp theo.

IV. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

a. Biểu đồ chung cho 5 phần (từ phần A đến phần E)

b. Biểu đồ riêng cho phần A (từ A1 đến A4)

c. Biểu đồ riêng cho phần B (từ B1 đến B4)

d. Biểu đồ riêng cho phần C (từ C1 đến C10)

e. Biểu đồ riêng cho phần D (từ D1 đến D3)
V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

- Là bệnh viện đa khoa quận, tuyến 3, hạng 3 có đầy đủ các chuyên khoa thực hiện khám và điều trị cho người bệnh. - Bệnh viện có đội ngũ nhân viên có trình độ, và tinh thần trách nhiệm cao, tận tâm phục vụ người bệnh ; luôn học tập để nâng cao kỹ năng chuyên môn và trau dồi đạo đức nghề nghiệp. - Bệnh viện luôn coi trọng việc nâng cao chất lượng trong hoạt động chuyên môn: chẩn đoán chính xác, điều trị kịp thời, rút ngắn thời gian nằm viện. Thực hiện thường xuyên và có hiệu quả công tác kiểm tra giám sát các hoạt động chuyên môn: hạn chế sai sót, tránh việc lạm dụng thuốc cũng như các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng. - Thực hiện hiệu quả chăm sóc toàn diện, an toàn trong điều trị và chăm sóc người bệnh, kiểm soát tốt nhiễm khuẩn bệnh viện.

VI. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

1. Phần A: Hướng đến người bệnh - Cơ sở hạ tầng nhỏ hẹp, trật trội, phân tán và xuống cấp gây khó khăn trong việc mở rộng quy mô hoạt động để nâng cao chất lượng và triển khai các dịch vụ kỹ thuật mới. 2. Phần B: Phát triển nguồn nhân lực - Cải tiến môi trường làm việc, đào tạo và nâng cao chế độ phúc lợi với nhân viên y tế còn gặp khó khăn do tài chính của cơ sở hạn hẹp. 3. Phần C: Hoạt động chuyên môn - Hiện tại, Bệnh viện quy mô 100 giường ( 90 giường nội trú và 10 giường lưu tại PK khu vực) với 27 bác sĩ trên địa bàn quận hơn 22 vạn dân. Do vậy gặp nhiều áp lực khi triển khai các hoạt động chuyên môn. - Chưa có khoa dinh dưỡng và các phòng tư vấn dinh dưỡng riêng biệt do cơ sở chật hẹp và thiếu nhân lực. - Trong năm 2018 BV đã tiếp tục triển khai và hoàn thiện căng tin, bếp ăn để phục vụ chế độ ăn cho các bệnh nhân Nội trú. Tuy nhiên chưa đáp ứng được toàn diện vì chưa thành lập được khoa dinh dưỡng riêng. - Một số trang thiết bị máy móc cận lâm sàng lạc hậu, xuống cấp, thường xuyên hỏng hóc phải sửa chữa do đó đã ảnh hưởng phần nào đến chất lượng khám và điều trị bệnh nhân, làm tăng thời gian chờ đợi của người bệnh. - Đầu tư ứng dụng các giải pháp CNTT trong các khâu quản lý và hoạt động liên quan đến chuyên môn khám chữa bệnh chưa thực sự phát huy hết khả năng và hiệu quả chưa cao. 4. Phần D: Hoạt động cải tiến QLCL - Bệnh viện đã kiện toàn Tổ Quản lý chất lượng, Tổ Kiểm soát nhiễm khuẩn và mạng lưới hoạt động nhưng hoạt động chưa thực sự hiệu quả do đội ngũ cán bộ thiếu, hiện còn kiêm nhiệm. Cần phải thiết lập hệ thống báo cáo sự cố, near-miss, sai sót tự nguyện; cơ chế chính sách khen thưởng và kỷ luật phù hợp.

VII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

* Các vấn đề cần ưu tiên giải quyết ngay trong thời gian tới: 1. Hoàn thiện các nguồn lực bao gồm nhân sự, cơ sở vật chất, định hướng trách nhiệm và quyền hạn của hoạt động QLCL bệnh viện, phòng QLCL.  2. Duy trì ổn định các nguồn lực về nhân sự, tài chính cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện hiện nay.  3. Xây dựng phương hướng hoạt động nâng cao chất lượng bệnh viện toàn diện.  4. Hướng dẫn triển khai, áp dụng bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế ban hành để cải tiến chất lượng ở mỗi khoa/phòng.  * Các vấn đề khác ưu tiên giải quyết trong 1 năm, 2 năm tới 1. Nâng cao năng lực phục vụ người bệnh: Cải tạo nâng cấp cơ sở vật chất khoa khám bệnh và khu điều trị nội trú; bố trí nhân lực phù hợp phục vụ công tác khám và chữa bệnh. Ứng dụng CNTT trong công tác khám bệnh, giảm thời gian chờ và thực hiện các thủ tục hành chính. Đặc biệt chú trọng công tác đáp ứng ưu tiên nhu cầu của bệnh nhân có BHYT. Khảo sát thời gian khám bệnh, thực hiện cận lâm sàng, cải tiến các quy trình nhằm loại bỏ lãng phí về thời gian cho bệnh nhân, nhân viên y tế. 2. Ứng dụng hệ thống CNTT trong quản lý điều hành và quản lý khám chữa bệnh, trả kết quả cận lâm sàng trên hệ thống mạng LAN từ đó giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân. 3. Nâng cao hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn. 4. Cải thiện và đáp ứng môi trường làm việc cho nhân viên y tế. Tiến hành khảo sát sự hài lòng của nhân viên y tế định kỳ 3 tháng/lần. 5. Xây dựng các dự án, công cụ, bảng kiểm nhằm kiểm soát, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.

VIII. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

* Giải pháp cải tiến chất lượng - Xây dựng các dự án cải tiến chất lượng thành phần đa chức năng.  - Ban hành chính sách khuyến khích tham gia tích cực hoạt động cải tiến chất lượng trong toàn thể nhân viên y tế bệnh viện. * Lộ trình, thời gian cải tiến chất lượng: - Từ Quý I đến Quý II năm 2018: Hoàn thiện và kiện toàn tổ chức hoạt động của Hội đồng QLCL, mạng lưới QLCL, Hội đồng thuốc và điều trị, phòng QLCL bệnh viện. Cử đi đào tạo về quản lý bệnh viện, kỹ năng lập và triển khai kế hoạch, kiến thức QLCL, kỹ năng giao tiếp ứng xử trong y tế. Xây dựng bảng kiểm đánh giá chất lượng cho từng khoa/phòng dựa trên bộ tiêu chí chất lượng Bộ Y tế ban hành. Xây dựng hệ thống báo cáo nguy cơ sai sót, sự cố tự nguyện.  Kiểm tra, đánh giá nội kiểm bao gồm: khoa/phòng tự chấm điểm vào cuối mỗi Quý, kiểm tra đánh giá chéo khoa/phòng định kỳ 6 tháng/lần. - Từ Quý III đến Quý IV năm 2018: Đưa vào áp dụng và đánh giá hiệu quả các công cụ, giải pháp cải tiến chất lượng bệnh viện xây dựng. Đánh giá, cập nhật các tài liệu, hướng dẫn chuyên môn điều trị, chăm sóc, dinh dưỡng tiết chế Kiểm tra, đánh giá nội kiểm và ngoại kiểm cuối năm 2018 theo bộ tiêu chí chất lượng được Bộ Y tế ban hành.

IX. KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

- Dựa trên kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018 theo bảng tiêu chí chất lượng được Bộ Y tế ban hành. Trong giai đoạn 2018-2019, bệnh viện tiếp tục hướng đến thực hiện có trọng tâm các tiêu chí và hoạt động cần ưu tiên như sau: nâng cao công tác hướng đến người bệnh; tăng cường nâng cấp cơ sở vật chất đáp ứng nhu cầu khám và điều trị của người dân; từng bước cải thiện môi trường làm việc cho nhân viên y tế; nâng cao hoạt động chuyên môn của đội ngũ y bác sỹ; quản lý cung ứng và sử dụng thuốc; ứng dụng CNTT trong quản lý; triển khai công tác cải tiến chất lượng liên tục nhằm phòng ngừa nguy cơ sai sót, sự cố xảy ra. Ban lãnh đạo và toàn thể nhân viên y tế bệnh viện Đa khoa quận Lê Chân cam kết không ngừng nỗ lực phấn đấu, hoàn thiện và cải tiến nâng cao hệ thống chất lượng khám chữa bệnh:  - Đến cuối năm 2019: hoàn thiện 100 phần trăm các tiêu chí ở mức 2 trở lên, chuyển 50 phần trăm các tiêu chí đạt ở mức 3 lên đạt ở mức 4.  - Giai đoạn 2019-2020: hoàn thiện hệ thống và mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện.

Ngày.........tháng..........năm.........

NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN (ký tên)

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN  (ký tên và đóng dấu)