Bệnh tay chân miệnggặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đếntháng 12 hàng năm.
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2554 /QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm2011
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đườngruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 vàEnterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạngphỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bànchân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màngnão, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm vàxử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71.
Bệnh lây chủ yếu theođường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễmbệnh.
Bệnh tay chân miệnggặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh cóxu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đếntháng 12 hàng năm.
Bệnh có thể gặp ở mọilứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổidưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo,đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệtlà trong các đợt bùng phát.
Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng:
Giai đoạn ủ bệnh: 3 -7 ngày.
Giai đoạn khởi phát: Từ1 - 2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêuchảy vài lần trong ngày.
Giai đoạn toàn phát:Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:
Loét miệng: vết loétđỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng,bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.
Phát ban dạng phỏngnước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn(dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm.
Sốt nhẹ.
Nôn.
Nếu trẻ sốt cao và nônnhiều dễ có nguy cơ biến chứng.
Biến chứng thần kinh,tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.
Giai đoạn lui bệnh:Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.
Các thể lâm sàng:
Thể tối cấp: Bệnh diễntiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫnđến tử vong trong vòng 24-48 giờ.
Thể cấp tính với bốngiai đoạn điển hình như trên.
Thể không điển hình:Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứngthần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cơ bản:
Công thức máu: Bạchcầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng
Protein C phản ứng(CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L).
Đường huyết, điện giảiđồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b.
Các xét nghiệm theodõi phát hiện biến chứng:
Khí máu khi có suy hôhấp
Troponin I, siêu âmtim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.
Dịch nãotủy:
Chỉ định chọc dò tủysống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ.
Xét nghiệm proteinbình thường hoặc tăng, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng, cóthể là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu thế.
Xét nghiệm phát hiệnvi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt:
Lấy bệnh phẩm hầuhọng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặcphân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân.
Chụp cộng hưởng từnão:
Chỉ thực hiện khi cóđiều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh.
Chẩn đoán
Chẩn đoán ca lâm sàng:
Dựa vào triệu chứnglâm sàng và dịch tễ học.
Yếu tố dịch tễ: Căn cứvào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.
Lâm sàng: Phỏng nướcđiển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.
Chẩn đoán xác định:
Xét nghiệm RT-PCR hoặcphân lập có vi rút gây bệnh.
Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh có biểu hiệnloét miệng:
Viêm loét miệng(áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.
Các bệnh có phát banda:
Sốt phát ban: hồng banxen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.
Dị ứng: hồng ban đa dạng,không có phỏng nước.
Viêm da mủ: Đỏ, đau,có mủ.
Thuỷ đậu: Phỏng nướcnhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.
Nhiễm khuẩn huyết donão mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.
Sốt xuất huyết Dengue:Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc.
Viêm não màng não:
Viêm màng não do vikhuẩn.
Viêm não-màng não dovi rút khác.
Nhiễm khuẩn huyết, sốcnhiễm khuẩn, viêm phổi.
Biến chứng
Biến chứng thần kinh:
Viêm não, viêm thânnão, viêm não tủy, viêm màng não.
Rung giật cơ(myoclonic jerk, giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay vàchân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.
Ngủ gà, bứt rứt, chớivới, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.
Rung giật nhãn cầu.
Yếu, liệt chi (liệtmềm cấp).
Liệt dây thần kinh sọnão.
Co giật, hôn mê là dấuhiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.
Tăng trương lực cơ(biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)
Biến chứng tim mạch,hô hấp:
Viêm cơ tim, phù phổicấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.
Mạch nhanh > 150 lần/phút.
Thời gian đổ đầy maomạch chậm trên 2 giây.
Da nổi vân tím, vã mồhôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơthể (1 tay, 1 chân,...)
Giai đoạn đầu có huyếtáp tăng (huyết áp tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ từ 1 - 2tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết ápkhông đo được.
Khó thở: Thở nhanh,rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều.
Phù phổi cấp: Sùi bọthồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng.
Phân độ lâm sàng
Độ 1:
Chỉ loét miệng và/hoặctổn thương da.
Độ 2:
Độ 2a:
Bệnh sử có giật mìnhdưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám
Sốt trên 2 ngày, haysốt trên 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.
Độ 2b:
Có dấu hiệu thuộc nhóm1 hoặc nhóm 2 :
Nhóm 1: Có một trongcác biểu hiện sau:
Giật mình ghi nhận lúckhám.
Bệnh sử có giật mình ≥2 lần / 30 phút.
Bệnh sử có giật mìnhkèm theo một dấu hiệu sau:
Ngủ gà
Mạch nhanh > 150lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)
Sốt cao ≥ 39oC khôngđáp ứng với thuốc hạ sốt
Nhóm 2: Có mộttrong các biểu hiện sau:
Thất điều: run chi,run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.
Rung giật nhãn cầu,lác mắt.
Yếu chi hoặc liệt chi.
Liệt thần kinh sọ:nuốt sặc, thay đổi giọng nói…
Độ 3:
Mạch nhanh > 170lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
Một số trường hợp cóthể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).
Vã mồ hôi, lạnh toànthân hoặc khu trú.
Huyết áp tăng.
Thở nhanh, thở bấtthường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanhquản.
Rối loạn tri giác(Glasgow < 10 điểm).
Tăng trương lực cơ.
Độ 4:
Sốc.
Phù phổi cấp.
Tím tái,SpO2 < 92%.
Ngưng thở, thở nấc.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị:
Hiện nay chưa có thuốcđiều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bộinhiễm).
Theo dõi sát, pháthiện sớm và điều trị biến chứng.
Bảo đảm dinh dưỡng đầyđủ, nâng cao thể trạng.
Điều trị cụ thể:
Độ 1:
Điều trị ngoại trú vàtheo dõi tại y tế cơ sở.
Dinh dưỡng đầy đủ theotuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
Hạ sốt khi sốt caobằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.
Vệ sinh răng miệng.
Nghỉ ngơi, tránh kíchthích.
Tái khám mỗi 1-2 ngàytrong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hếtsốt ít nhất 48 giờ.
Cần tái khám ngay khicó dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:
Sốt cao ≥ 39 0C.
Thở nhanh, khó thở.
Giật mình, lừ đừ, runchi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.
Đi loạng choạng.
Da nổi vân tím, vã mồhôi, tay chân lạnh.
Co giật, hôn mê.
Độ 2:
Điều trị nội trú tạibệnh viện
Độ 2a:
Điều trị như độ 1.Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp vớiibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lầnsử dụng paracetamol).
Thuốc: Phenobarbital 5- 7 mg/kg/ngày, uống.
Theo dõi sát để pháthiện dấu hiệu chuyển độ.
Độ 2b:
Nằm đầu cao 30°.
Thở oxy qua mũi 3-6lít/phút.
Hạ sốt tích cực nếutrẻ có sốt.
Thuốc:
Phenobarbital 10 - 20mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
Immunoglobulin:
Nhóm 2: 1g/kg/ngàytruền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệuđộ 2b: Dùng liều thứ 2
Nhóm 1: Không chỉ địnhImmunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằngPhenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyếtđịnh liều thứ 2 như nhóm 2.
Theo dõi mạch, nhiệtđộ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.
Đo độ bão hòaoxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).
Độ 3:
Điều trị nội trú tạiđơn vị hồi sức tích cực
Thở oxy qua mũi 3-6lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.
Chống phù não: nằm đầucao 30°, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầubình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg và duy trìPaO2 từ 90-100 mmHg.
Phenobarbital 10 - 20mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
Immunoglobulin(Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2ngày liên tục
Dobutamin được chỉ địnhkhi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch,tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liềutối đa 20µg/kg/phút.
Milrinone truyền tĩnhmạch 0,4 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24-72 giờ.
Điều chỉnh rối loạnnước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
Hạ sốt tích cực.
Điều trị co giật nếucó: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm,lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).
Theo dõi mạch, nhiệtđộ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu cóđiều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
Độ 4:
Điều trị nội trú tạicác đơn vị hồi sức tích cực
Đặt Nội khí quản thởmáy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100mmHg.
Chống sốc: Sốc do viêmcơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.
Nếu không có dấu hiệulâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringerlactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổicấp.
Đo và theo dõi áp lựctĩnh mạch trung ương.
Dobutamin liều khởiđầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả,liều tối đa 20 µg/kg/phút.
Phù phổi cấp:
Ngừng ngay dịch truyềnnếu đang truyền dịch.
Dùng Dobutamin liều5-20 µg/kg/phút.
Furosemide 1-2mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.
Điều chỉnh rối loạnkiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:
Lọc máu liên tục hayECMO (nếu có điều kiện).
Immunoglobulin: Chỉđịnh khi HA trung bình ≥ 50mmHg
Kháng sinh: Chỉ dùngkháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác
Theo dõi mạch, nhiệtđộ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâmmỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
Phòng bệnh
Nguyên tắc phòng bệnh:
Hiện chưa có vắc xinphòng bệnh đặc hiệu.
Áp dụng các biện phápphòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệtchú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
Phòng bệnh tại các cơsở y tế:
Cách ly theo nhómbệnh.
Nhân viên y tế: Mangkhẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.
Khử khuẩn bề mặt,giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi củabệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.
Xử lý chất thải, quầnáo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quytrình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá.
Phòng bệnh ở cộngđồng:
Vệ sinh cá nhân, rửatay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc vớiphân, nước bọt).
Rửa sạch đồ chơi, vậtdụng, sàn nhà.
Lau sàn nhà bằng dungdịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.
Cách ly trẻ bệnh tạinhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngàyđầu của bệnh.